• LinkedIn
Vraag?
Afspraak maken
020-5108710

Digitale vragenlijst: Sportmedische keuring

Na het invullen van deze vragenlijst krijgt u deze per email toegestuurd. Deze dient u te ondertekenen en mee te nemen naar de keuring.

Sportbeoefening

Sport Hoe lang al? Aantal trainingen (per week) Afstand/duur per training
sinds jaar
sinds jaar
sinds jaar
sinds jaar

Algemeen

Heeft u last van een van de volgende klachten?

Heeft u (wel eens) last gehad van een van de volgende klachten?

Heeft u wel eens een noemenswaardige blessure gehad van een van de volgende lichaamsdelen?

Heeft u de volgende ziekten?

Komen er in uw familie (onder 60 jaar) een van de volgende ziektes of aandoeningen voor?

Voor vrouwen

Akkoordverklaring